Izin Apotik

Izin Apotik

PERSYARATAN JANGKA WAKTU
PERMOHONAN BARU
1) Mengisi Blanko Permohonan;
2) Fotokopi KTP yang masih berlaku ;
3) Surat rekomendasi Apoteker Pengelola Apotek (APA) ;
4) Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) atau Surat Tanda Register Apoteker (STRA) ;
5) Fotokopi ijazah / sertifikat kompetensi apoteker ;
6) Daftar Isian Asisten Apoteker (nama, alamat, SIK dll) ;
7) Fotokopi / Surat Izin Kerja Asisten Apoteker ;
8) Daftar Perlengkapan Apotek (terinci) ;
9) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
10) Surat Pernyataan bahwa Apoteker tidak bekerja di perusahaan farmasi atau apotek lain ;
11) Surat IZIN Atasan ( bagi PNS, TNI & Instansi Pemerintah ) ;
12) Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Pengelola Apotek dengan Pemilik/pemohon Sarana Apotek (PSA) ;
13) Gambar/denah bangunan apotek ;
14) Fotokopi Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Surat Pernyataan Status Bangunan Kontrak / Sewa ;
15) Surat Pernyataan Pemilik/pemohon Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan dibidang obat.

Kepustakaan Wajib Apotik
a) Daftar alat perlengkapan Apotek (terperinci);
b) Surat keterangan dari APA (Apoteker Pengelola Apotek) bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain
dan tidak menjadi APA di Apotek lain;
c) Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, Anggota ABRI dan Karyawan instansi pemerintah lainya);
d) Surat pernyataan PSA (Pemilik/pemohon Sarana Apotek) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang - undangan dibidang obat;
e) Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk melaksanakan tugas Apoteker;
f) Lolos butuh dari dinas kesehatan Propinsi (Bagi pemohon yang pindah dari Propinsi lain).

PERMOHONAN PERUBAHAN SURAT IZIN APOTIK
a) Surat Permohonan perubahan ;
b) Asli dan Fotokopi surat pernyataan tidak keberatan dari PSA lama tentang pergantian PSA (dalam bentuk Akte);
c) Asli dan Fotokopi surat izin apotek;
d) Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat.

1) Pemohonan perubahan Surat Izin Apotek karena pergantian nama Apotek;
a) Surat permohonan perubahan ;
b) Fotokopi Surat Izin Kerja Apotek;
c) Asli Surat Izin Apotek yang lama.
2) Permohonan perubahan Surat Izin Apotek karena pergantian APA (Apoteker Pengelola Apotek):
a) Surat permohonan Perubahan;
b) Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;
c) Fotokopi KTP dan Surat Pernyataan Tempat Tinggal;
d) Surat Keterangan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain;
e) Surat pernyataan tidak keberatan dari APA lama tentang pergantian APA (bermatrai);
f) Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk melaksanakan tugas Apoteker;
g) Lolos butuh dari dinas kesehatan Propinsi (Bagi pemohon yang pindah dari Propinsi lain);
h) Asli dan Fotokopi Surat Izin Apotek lama.

3) Permohonan Perubahan Surat Izin Apotek karena pergantian alamat Apotek tanpa pemindahan lokasi:
a) Surat permohonan perubahan;
b) Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;
c) Asli dan Fotokopi Surat Izin Apotek lama;
d) Asli dan Fotokopi Surat keterangan dari Instansi yang berwenang tentang ganti alamat;

4) Permohonan Perubahan Surat Izin Apotek karena permindahan lokasi Apotek:
a) Surat permohonan Perubahan;
b) Fotokopi SIK/SIP Apoteker sesuai dengan peraturan yang berlaku;
c) Fotokopi KTP dan surat pernyataan tempat tinggal;
d) Denah bangunan Apotek dan denah situasi Apotek dengan Apotek lain;
e) Daftar alat – alat perlengkapan Apotek terperinci;
f) Surat Keterangan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain;
g) Asli dan Fotokopi SIA (Surat Izin Apotek) lama.

PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT IZIN APOTEK :
a) Mengisi blanko permohonan Pemilik/pemohon Sarana Apotek (PSA) ;
b) Mengisi blanko permohonan Pengelola Apotek (APA) ;
c) Fotokopi KTP PSA dan APA ;
d) Surat keterangan dari desa ;
e) Surat Pernyataan Persetujuan Pencabutan Apotek dari Apoteker pengelola Apotek / Pemilik/pemohon Sarana Apotek ;
f) Berita Acara Pemusnahan Surat Pesanan;
g) Berita Acara Serahterima Perlengkapan Apotek ;
h) Berita Acara Pemindahtanganan Perbekalan Farmasi ;
i) Daftar lampiran perbekalan farmasi
j) Surat Izin Apotek lama.
6 Hari Kerja

Download Formulir Klik disini

Internal Link